II UZP 8/05

Postanowienie z dnia 7 września 2005 r. II UZP 8/05 Nieprawidłowe jest przedstawienie Sądowi Najwyższemu zagadnienia prawnego zawierającego pytanie o sposób rozstrzygnięcia sprawy w konkret- nym stanie faktycznym (art. 390 § 1 k.p.c.). Przewodniczący SSN Krystyna Bednarczyk (sprawozdawca), Sędziowie SN: Zbigniew Myszka, Kazimierz Jaśkowski. Sąd Najwyższy, z udziałem prokuratora Prokuratury Krajowej Iwony Kaszczy- szyn, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 września 2005 r. sprawy z wniosku Franciszka P. przeciwko D. Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w W. o refundację kosztów wszczepienia endoprotezy, na skutek zagadnienia prawnego przedstawionego postanowieniem Sądu Okręgowego w Jale- niej Górze z dnia 16 marca 2005 r. [...] „Czy ubezpieczonemu, który celem udzielenia mu świadczenia zdrowotnego poza kolejnością dostępu do tego świadczenia, wprowadzoną przez świadczenio- dawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń zdrowotnych, zakupił z własnych środków wyrób medyczny służący wy- konaniu tego świadczenia, przysługuje w myśl art. 37 ust. 2 w zw. z art. 56 ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) roszczenie o zrekompensowanie tego zakupu przez Narodowy Fundusz Zdrowia ?" o d m ó w i ł udzielenia odpowiedzi. U z a s a d n i e n i e Postanowieniem z dnia 16 marca 2005 r. Sąd Okręgowy-Sąd Pracy i Ubez- pieczeń Społecznych w Jeleniej Górze przedstawił Sądowi Najwyższemu do roz- strzygnięcia następujące zagadnienie prawne: czy ubezpieczonemu, który celem 2 udzielenia mu świadczenia poza kolejnością dostępu do tego świadczenia, wprowa- dzoną przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń zdrowotnych, zakupił z własnych środków wyrób medyczny służący wykonaniu tego świadczenia, przysługuje w myśl art. 37 ust. 2 w związku z art. 56 ustawy z dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpie- czeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) roszczenie o zrekompensowanie tego zakupu przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zagadnienie to powstało na tle następującego stanu faktycznego. Wniosko- dawca cierpiący na dolegliwości stawu biodrowego uzyskał w 2003 r. od lekarza or- topedy skierowanie na zabieg wszczepienia endoprotezy bezcementowej. Liczba osób oczekujących w 2003 r. w województwie d. na wykonanie zabiegu wszczepie- nia endoprotezy była większa niż liczba zakupionych endoprotez. Okres oczekiwania na wykonanie zabiegu wynosił 2 - 3 lata. W D. Centrum Rehabilitacji w K.G. okres ten był dłuższy i wynosił 4 - 5 lat. W przypadku opłacenia przez pacjenta zakupu en- doprotezy ze środków własnych, termin zabiegu wyznaczany był niezwłocznie, o czym wnioskodawca był poinformowany przez lekarzy. Ze względu na długi okres oczekiwania na zabieg oraz celem odzyskania sprawności i zdolności do pracy wnio- skodawca zakupił endoprotezę we własnym zakresie. W dniu 16 grudnia 2003 r. poddał się zabiegowi operacyjnemu endoprotezoplastyki bezcementowej stawu bio- drowego w D. Centrum Rehabilitacji w K.G. Po zabiegu wnioskodawca zwrócił się do D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów endoprotezy w kwocie 6.000 zł. Decyzją z dnia 20 kwietnia 2004 r. Narodowy Fun- dusz Zdrowia odmówił tej refundacji. Po rozpoznaniu odwołania wnioskodawcy od tej decyzji Sąd Rejonowy - Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Jeleniej Górze wy- rokiem z dnia 2 listopada 2004 r. zmienił zaskarżoną decyzję i ustalił obowiązek re- fundacji kosztów wykonania zabiegu wszczepienia endoprotezy w kwocie 6.000 zł. Sąd Rejonowy powołał się na przepisy ustawy z dnia 23 października 2003 r. o po- wszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zapewniające ubezpie- czonym bezpłatne świadczenia zdrowotne (art. 39 ust.1 i art. 47), w tym bezpłatne leki i wyroby medyczne konieczne do wykonania świadczenia ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala (art. 56). Zakupiona przez wnioskodawcę endoproteza stawu biodrowego była materiałem medycznym, który na podstawie tych przepisów przy- sługiwał mu bezpłatnie i był konieczny do wykonania zabiegu jej wszczepienia, tak zresztą, jak i sam zabieg. Zdaniem Sądu zachowała aktualność uchwała Sądu Naj- 3 wyższego z dnia 28 maja 2002 r., III UZP 3/02 (OSNP 2002 nr 23, poz.575), stwier- dzająca, że osoba ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę z Regionalną Kasą Chorych zakupiła indywidualnie materiał medyczny, przysługujący jej bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpie- czeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) może dochodzić od Regionalnej Kasy Chorych zrekompensowania kosztów tego materiału. W świetle zacytowanej uchwały jedną z podstawowych zasad prawa ubezpieczeniowego jest to, że ubez- pieczony, spełniający podstawowe warunki do uzyskania świadczenia przewidzia- nego w systemie, któremu podlega z mocy ustawy lub dobrowolnie, może domagać się od organu ubezpieczającego realizacji swego prawa. Z istoty stosunku ubezpie- czeniowego wynika, że obowiązkowi podlegania ubezpieczeniu i opłacania składki przez ubezpieczonego odpowiada jego prawo do żądania od ubezpieczyciela świad- czeń na warunkach i w zakresie określonym w ustawie lub umowie, a pobieranie składek przez ubezpieczyciela rodzi jego obowiązek udzielania tych świadczeń, po spełnieniu ryzyka ubezpieczeniowego. W sytuacji, gdy Fundusz nie spełnia obowiąz- ku zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie wynika- jącym z ustawy, w konsekwencji wymuszając na nich ponoszenie kosztów z wła- snych środków, wykraczających poza przewidziane ramy odpłatności, to prawo ubezpieczonego do bezpłatnego świadczenia zdrowotnego przekształca się w rosz- czenie o zwrot poniesionego wydatku. Tym samym wnioskodawca, w ocenie Sądu Rejonowego, zasadnie żądał zwrotu kosztów zakupionej z własnych środków endo- protezy stawu biodrowego, ponieważ Fundusz - wbrew ciążącemu na nim obowiąz- kowi - nie zapewnił wnioskodawcy tego materiału medycznego. Rozpoznając apelację D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Sąd Okręgowy powziął wątpliwość co do tego, czy stanowisko prawne wy- rażone w powołanej przez Sąd pierwszej instancji uchwale Sądu Najwyższego o obowiązku refundacji kosztów materiału medycznego zakupionego przez ubezpie- czonego na żądanie leczącego go szpitala odnosi się także do sytuacji, w której ubezpieczony zdecydował się na wydatkowanie kosztów jeszcze przed przyjęciem do szpitala. Przyjęcie to, skutkujące rozpoczęciem procesu leczniczego i udzielenia świadczenia zdrowotnego w warunkach określonych przepisem art. 56 ustawy, nie ma przy tym charakteru doraźnego ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia, o której to okoliczności stanowi przepis art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o za- kładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.). Zakup wyrobu medyczne- 4 go, czy też pokrycie kosztów innego elementu świadczenia zdrowotnego, w warun- kach określonych przepisem art. 56 ustawy, nie jest przy tym również - zważywszy na zachowanie się świadczeniobiorcy - warunkiem sine qua non przyjęcia ubezpie- czonego do zakładu opieki zdrowotnej i udzielenia mu świadczenia zdrowotnego, lecz jedynie warunkuje wykonanie tego świadczenia poza kolejnością ustaloną w swojej praktyce przez tegoż świadczeniodawcę, wynikającą z jego materialnych możliwości, wyznaczonych warunkami umowy o świadczenie usług zdrowotnych za- wartej z Funduszem. Można przyjąć założenie, iż porozumienie się ubezpieczonego ze świadczeniodawcą uprawniające tego pierwszego do świadczenia zdrowotnego poza kolejnością wprowadzoną przez świadczeniodawcę w wykonaniu umowy, o której mowa w art. 72 ust. 1 ustawy, pozostaje w ogóle poza stosunkiem pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem wynikającym z tej umowy. Skoro ubezpieczony nie poddał się przy skorzystaniu ze świadczenia zdrowotnego ograniczeniom, jakie wy- nikają dla niego z umowy pomiędzy Funduszem a świadczeniobiorcą, będącej w myśl art. 72 ust. 1 podstawą udzielenia takiego świadczenia na warunkach określo- nych ustawą, a zarazem na co wskazano wyżej, wyznaczających treść stosunku ubezpieczeniowego pomiędzy nim a Funduszem, to w swej istocie zrezygnował on ze świadczenia na warunkach wynikających z tej umowy. Konsekwencją powyższe- go założenia musiało być przyjęcie, iż wykonanie świadczenia zdrowotnego, jako świadczenia nieprzewidzianego w umowie mogłoby mieć miejsce jedynie w przypad- ku udzielenia świadczenia doraźnego w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia ubez- pieczonego, a zatem w sytuacji przewidzianej w art. 72 ust.2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, pozostającym w związku z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Nie można jednak pominąć, że nawet taki stan nie prowadzi do zerwania pomiędzy ubezpieczonym a Funduszem więzi wynikającej ze stosunku ubezpieczeniowego. Stosunek ten jest bowiem kontynuowany przez system ubez- pieczeń zdrowotnych, w którym Fundusz jako ubezpieczyciel zarządza środkami przekazanymi przez ubezpieczonych, w ich imieniu i na ich rzecz, w celu realizacji ich potrzeb określonych ustawą. To ostatnie stwierdzenie pozwala z kolei przyjąć drugie założenie, iż porozumienie pomiędzy ubezpieczonym a świadczeniodawcą zmierzające do przyspieszenia udzielenia świadczenia poza kolejnością ustaloną przez świadczeniodawcę , wynikającą z limitów przewidzianych umową zawartą z Funduszem, jest obojętne dla stosunków pomiędzy ubezpieczonym a Funduszem. W tym stanie rzeczy udzielenie ubezpieczonemu poza limitami ustalonymi w umowie 5 świadczenia zdrowotnego, połączone z poniesieniem przez ubezpieczonego wła- snych wydatków celem realizacji tego świadczenia, uprawniałoby go z racji istnienia stosunku ubezpieczeniowego i ziszczenia się po jego stronie ryzyka ubezpieczenio- wego do refundacji tych wydatków przez Fundusz w oparciu o podstawy wynikające z unormowania art. 37 ust. 2 ustawy. Sąd Najwyższy zważył, co następuje: Odpowiedź na przedstawione zagadnienie prawne nie może być udzielona z kilku względów. Przede wszystkim pytanie sformułowane w zagadnieniu, jeżeli trak- tować je abstrakcyjnie, nie koresponduje z treścią przepisów, na tle których miały się wyłonić istotne wątpliwości. Powołany został ogólny przepis art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Fundu- szu Zdrowia, który stanowi, że Fundusz finansuje świadczenia zdrowotne oraz za- pewnia refundację leków w ramach posiadanych środków finansowych i przepis art. 56 tej ustawy stanowiący, że ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala lub innego za- kładu opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodzien- nych świadczeń zdrowotnych, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielę- gnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy doraźnej, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medycz- ne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. Z treści pytania można na- tomiast wywnioskować, że chodzi o refundację wyrobu medycznego ubezpieczone- mu, który nie został przyjęty do szpitala, nie wymaga pomocy doraźnej, lecz zakupił wyrób z własnych środków, aby uniknąć oczekiwania na bezpłatne przeprowadzenie zabiegu. Kwestię częściowej refundacji leków ubezpieczonym, korzystającym z in- nych świadczeń zdrowotnych niż wymienione w art. 56, reguluje przepis art. 57 w odniesieniu do leków podstawowych, uzupełniających i recepturowych (wyroby me- dyczne nie są w nim wymienione). Natomiast uprawnienie do bezpłatnego korzysta- nia z leków i wyrobów medycznych określone jest w art. 58 i dotyczy tylko osób cho- rujących na choroby zakaźne, psychiczne oraz niektóre choroby przewlekłe wy- szczególnione w przepisach wykonawczych. W stosunku do ubezpieczonych niewy- 6 mienionych w tym ostatnim przepisie podstawą prawną bezpłatnego przyznania ma- teriałów medycznych może być jedynie przepis art. 56 ustawy. W przedstawionym zagadnieniu prawnym nie chodzi o wątpliwości interpreta- cyjne przepisu. Sąd Najwyższy dokonał wykładni mającego identyczne brzmienie przepisu art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdro- wotnym (Dz.U Nr 28, poz. 153 ze zm.) w powołanej w uzasadnieniu zagadnienia prawnego uchwale z dnia 28 maja 2002 r., III UZP 3/02, stwierdzając, że prawo do refundacji materiału medycznego przysługuje osobie, która na żądanie szpitala za- kupiła go z własnych środków. Uchwała odnosi się do osoby leczącej się w szpitalu, to jest takiej, o której mowa w art. 56 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Naro- dowym Funduszu Zdrowia. Wątpliwości Sądu Okręgowego dotyczą kwestii, czy re- gulacja zawarta w art. 56 może być stosowana do osób nieobjętych wprost dyspozy- cją tego przepisu (nienależących do grona osób przyjętych do szpitala lub innej pla- cówki leczniczej), lecz dokonujących zakupu wyrobu medycznego w innych okolicz- nościach. W stanie faktycznym sprawy zakład leczniczy przedstawił ubezpieczonemu warunki na jakich świadczy usługi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego wraz z nie- odpłatnym wyrobem medycznym, a ubezpieczony wynegocjował inne niż wynikające z ubezpieczenia warunki, polegające na pominięciu okresu oczekiwania przewidzia- nego dla wszystkich ubezpieczonych w zamian za zakup wyrobu medycznego z wła- snych środków. W przedstawionym zagadnieniu chodzi o zakwalifikowanie tego stanu faktycznego i rozstrzygnięcie czy koszt zakupu materiału medycznego mieścił się w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 56 ustawy, czy też umowa między ubezpieczonym a świadczeniodawcą została zawarta niezależnie od ubezpieczenia zdrowotnego. Tego rodzaju sformułowanie zagadnienia prawnego jest wadliwe, gdyż wyma- ga zakwalifikowania konkretnego stanu faktycznego do określonego przepisu. Wąt- pliwości związane z rozstrzygnięciem powinny mieć charakter wyłącznie prawny i nie mogą jednocześnie obejmować elementu faktycznego sprawy. Tak stwierdził Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 17 grudnia 1991 r., III CZP 129/91 (Lex nr 9071). W postanowieniu z dnia 22 października 2002 r., III CZP 64/02 (Lex nr 77033), Sąd Najwyższy wypowiedział następujący pogląd prawny: zagadnienie prawne stanowią- ce przedmiot pytania powinno być sformułowane ogólnie, w oderwaniu od okoliczno- ści faktycznych danej sprawy w tym sensie, że nie może chodzić o sposób rozstrzy- gnięcia tej sprawy ani w sposób bezpośredni, ani pośredni. Zagadnienie to nie może 7 sprowadzać się zatem do postawienia pytania, które wymagałoby dokonania przez Sąd Najwyższy subsumcji. Innymi słowy, rozstrzygnięcie zagadnienia prawnego przedstawionego w trybie art. 390 § 1 k.p.c. nie może polegać na podciągnięciu ustalonego stanu faktycznego pod wskazany w pytaniu przepis prawa, gdyż prowa- dziłoby to do rozstrzygnięcia sprawy. W innym postanowieniu (z dnia 15 października 2002 r., III CZP 66/02, Lex nr 57240) Sąd Najwyższy stwierdził, że zagadnienie prawne przedstawione do rozstrzygnięcia Sądowi Najwyższemu powinno być posta- wione ogólnie i abstrakcyjnie tak, by mogło być rozpatrywane w oderwaniu od kon- kretnego stanu faktycznego, a ponadto budzić poważne wątpliwości. Wymaganie ogólnego sformułowania pytania prawnego ma na celu umożliwienie Sądowi Najwyż- szemu udzielenia odpowiedzi uniwersalnej, która nie może zastępować rozstrzygnię- cia konkretnej sprawy. Nie jest więc prawidłowe przedstawieniem Sądowi Najwyż- szemu zagadnienia prawnego zawierającego pytanie o sposób rozstrzygnięcia sprawy w konkretnym stanie faktycznym. Uniwersalny charakter odpowiedzi polega na tym, że podjęta uchwała może być w przyszłości pomocna w rozstrzyganiu spraw, w których występują podobne wątpliwości co do wykładni i stosowania prawa. W niepublikowanym postanowieniu z dnia 27 kwietnia 2004 r., II PZP 5/04, Sąd Najwyższy stwierdził, że istotną wartością uchwał podejmowanych przez Sąd Najwyższy w trybie art. 390 § 1 k.p.c. jest to, że są one odpowiedzią na autentyczne potrzeby praktyki stosowania prawa. Nie osią- gnęłoby tego celu rozstrzygnięcie wątpliwości prawnych na tle przepisów ustawy z dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Fundu- szu Zdrowia, nawet gdyby zagadnienie zostało sformułowane prawidłowo. Ustawa ta obowiązywała bowiem tylko półtora roku od 1 kwietnia 2003 r. do 1 października 2004 r. Wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03 (Dz.U. Nr 5, poz. 37), przepisy ustawy w przeważającej części, w tym części regulującej świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego (rozdział 5), zostały uznane za niezgodne z art. 68 i z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej przez to, że tworząc instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie, naruszają zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Na podstawie tego wyroku przepisy ustawy miały utracić moc 31 grudnia 2004 r. W rzeczywistości cała ustawa utraciła moc 30 września 2004 r. w związku z wejściem w życie od 1 października 2004 r. ustawy z dnia 27 sierpnia 8 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135). Skoro stosowanie przepisów ustawy było tymczasowe, nie ma potrzeby dokonywania ich wykładni dla przyszłej praktyki sądowej. Z tych przyczyn Sąd Najwyższy odmówił udzielenia odpowiedzi na przedsta- wione zagadnienie prawne. ========================================